Voorletters*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Adres*
Geslacht*
Postcode*
Plaats*
Land*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mail Adres*
Bank- of gironummer
Ingangsdatum verzekering*
Omschrijving (incl. merk en (serie)nummer)
Aankoopdatum object 1
Aankoopprijs object 1
Aankoopdatum object 2
Aankoopprijs object 2
Aankoopdatum object 3
Aankoopprijs object 3
Zijn er gevaarverhogende omstandigheden voor een van de verzekerden, waaronder
begrepen een strafrechtelijk verleden binnen de laatste 8 jaren? *
Heeft enige maatschappij ooit aan verzekeringnemer een verzekering afgewezen of opgezegd? Of zijn er ooit extra voowaarden gesteld?
Gaat u er mee akkoord dat de premie automatisch wordt geincasseerd? *
Heeft u, in de laatste 3 jaar, schade gehad met onderwaterfotografie / video apparatuur? *
Aantal schades