Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Adres*

Geslacht*

Postcode*

Plaats*

Land*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mail Adres*

Bank- of gironummer

Ingangsdatum verzekering*

Omschrijving  (incl. merk en (serie)nummer)

Aankoopdatum object 1

Aankoopprijs object 1

Omschrijving (incl. merk en (serie)nummer)

Aankoopdatum object 2

Aankoopprijs object 2

Omschrijving (incl. merk en (serie)nummer)

Aankoopdatum object 3

Aankoopprijs object 3

Zijn er gevaarverhogende omstandigheden voor een van de verzekerden, waaronder

begrepen een strafrechtelijk verleden binnen de laatste 8 jaren? *

Heeft enige maatschappij ooit aan verzekeringnemer een verzekering afgewezen of opgezegd? Of zijn er ooit extra voowaarden gesteld?

Gaat u er mee akkoord dat de premie automatisch wordt geincasseerd? *

Heeft u, in de laatste 3 jaar, schade gehad met onderwaterfotografie / video apparatuur? *

Aantal schades